Un caso clinico di parkinsonismo con declino cognitivo visuospaziale: dal referto neuropsicologico al DAT-scan, fino alla diagnosi differenziale lungo il continuum Parkinson-DLB.
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Donna di 75 anni con sindrome extrapiramidale atipica di lunga data e declino cognitivo da due anni: storia clinica e quadro neurologico-comportamentale.
Tra i disturbi neurocognitivi maggiori, la diagnosi differenziale tra malattia di Parkinson, parkinsonismi atipici e DLB risulta spesso complessa, poiché questi disturbi si collocano lungo uno spettro di sintomi caratterizzato da elementi di continuità ma anche di discontinuità.
Il caso clinico presentato verte su queste problematiche e può essere, per chi si interessa di disturbi neurocognitivi, un esercizio di valutazione clinica e neuropsicologica per approfondire queste problematiche diagnostiche e imparare a passare da una diagnosi neuropsicologica a una eziologica-nosografica.
Donna di 75 anni, ha conseguito il diploma di scuola media superiore e ha lavorato come segretaria. Da circa 10 anni è seguita in ambito neurologico (in altra sede) per una sindrome extrapiramidale diagnosticata come malattia di Parkinson, anche se la paziente stessa e i familiari riferiscono che, a parte un tremore, non vi sarebbero mai stati rallentamento motorio, disturbi della deambulazione e altri sintomi parkinsoniani. Tuttavia, dall'epoca della diagnosi la paziente ha intrapreso terapia con Levodopa ed entacapone, con risultati che non è in grado di valutare data anche la convinzione di avere una motricità abbastanza normale.
La paziente e il marito giungono alla nostra attenzione per la comparsa di alcuni deficit cognitivi insorti da circa due anni. Il marito riferisce di avere notato nella moglie un declino della memoria e difficoltà di coordinazione visuospaziale quando deve scendere le scale o attraversare spazi di varie dimensioni. A specifica domanda, il marito riferisce momenti di agitazione con irrequietezza motoria durante il sonno, ma senza elementi probativi di alterazioni del sonno REM. Non vengono riferite allucinazioni visive né fluttuazioni della cognitività.
È riferita completa autonomia nella cura della propria persona e nella gestione delle attività strumentali quotidiane (ADL 6/6; IADL 8/8). Tuttavia, pur dichiarandosi la paziente autonoma, in realtà il marito deve fare la spesa e a casa aiutare la moglie a compiere le attività domestiche.
La paziente si mostra motivata, collaborante e parzialmente consapevole dei suoi disturbi. Dal colloquio clinico non emerge un quadro di deflessione del tono dell'umore tale da interferire con la somministrazione delle prove. Si osservano facies ipomimica, disartria, rallentamento ideo-motorio. La deambulazione è un po' goffa ma avviene con velocità relativamente conservata, senza impuntamenti e con pendolarismo degli arti superiori conservato.
Punteggi ai test, referto per dominio, l'aprassia costruttiva con il closing-in e le sue due teorie, fino alle conclusioni neuropsicologiche.
La paziente è stata sottoposta a una batteria neuropsicologica estesa, con prove di screening globale e test mirati ai singoli domini cognitivi (attenzione, memoria a breve e lungo termine, linguaggio, abilità visuospaziali e costruttive, funzioni esecutive). I punteggi grezzi e il livello di prestazione sono riportati nella tabella seguente.
Question time. Dopo aver preso visione dell'esame neuropsicologico, prova a scrivere un referto e confrontalo con quello che segue.
In prove di screening per il deterioramento cognitivo, la paziente ottiene una prestazione con punteggi ai limiti inferiori della norma. Buono l'orientamento spazio-temporale.
In prove di visual search, la prestazione è lenta e inaccurata quando deve unire in modo consecutivo una serie di numeri posti in modo random su un foglio (TMT A), commettendo numerosi errori. Non è in grado di eseguire il doppio compito, quando viene richiesto di unire in modo consecutivo e alternato numeri e lettere (TMT B).
La memoria a breve termine e la memoria di lavoro sono state valutate con il digit span: la più lunga serie di numeri che una persona può ripetere subito dopo la presentazione, nel corretto ordine (memoria a breve termine) e poi nell'ordine inverso (memoria di lavoro). La paziente esegue correttamente tali prove.
In una prova di apprendimento di materiale verbale non strutturato (RAVLT) si osservano deficit di codifica delle informazioni. Nel trial di riconoscimento di parole target fra distrattori vengono commessi numerosi falsi riconoscimenti, perlopiù appartenenti alla lista di interferenza B (lista B = 10/14), evidenziando un deficit di source memory.
L'eloquio spontaneo è lievemente disartrico ma fluente e comunicativo. Si osservano anomie e latenze anomiche in una prova di denominazione su stimoli visivi. Lettura e scrittura in ordine (riferita micrografia, ma non evidenziata durante l'esame). Ridotta la capacità di accesso al magazzino semantico-lessicale nelle prove di fluidità verbale.
Le funzioni gnosiche risultano nella norma, mentre nella copia di semplici figure geometriche e di una figura complessa emergono severi deficit delle abilità costruttive. È presente il fenomeno del closing-in. Al test dell'orologio vengono commessi errori di omissione e malposizionamento dei dettagli interni. Non si osservano deficit di esplorazione spaziale.
In una prova che valuta le capacità logico-deduttive su dati non verbali, la prestazione è gravemente deficitaria. Alla Frontal Assessment Battery (FAB) si osservano prevalentemente deficit di programmazione e inibizione motoria.
I disegni seguenti mostrano gli errori prassico-costruttivi della paziente, con la presenza del fenomeno del closing-in in tutti i disegni.
Question time. I disegni mostrano errori prassico-costruttivi con la presenza del fenomeno del closing-in in tutti i disegni. Conosci le due principali teorie sviluppate per spiegare il fenomeno?
Il closing-in è una strategia adattiva quando la rappresentazione visuo-spaziale del modello è debole, la figura è complessa e la working memory non supporta la copia a distanza. La mano si avvicina per ridurre la complessità percettiva. È il modello più coerente con l'Alzheimer lieve-moderato.
Il closing-in è un comportamento automatico, non strategico: la mano migra verso qualunque stimolo attentivamente saliente (il modello, lettere, gesti, oggetti irrilevanti). Indica un deficit di inibizione frontale, una difficoltà a “sganciare” l'attenzione e un'alterazione del circuito azione-attenzione. È supportata da quadri di malattia di Alzheimer, demenza frontotemporale, Parkinson, MCI e dai bambini (pattern evolutivo simile).
Question time. Dopo aver letto e riflettuto sul referto neuropsicologico, scrivi le possibili conclusioni (diagnosi neuropsicologica) e confrontale con quelle che seguono.
Il referto della RM, gli esami funzionali (DAT-scan, PET, MIBG) nella diagnosi differenziale e il DAT-scan della paziente.
Question time. La paziente eseguì una RM cerebrale. Pur essendo la RM un esame di neuroimaging strutturale importante per la diagnosi differenziale nelle sindromi extrapiramidali, in queste si utilizzano anche esami di neuroimaging funzionale. Quali esami di neuroimaging funzionale conosci per supportare la diagnosi di una sindrome extrapiramidale ed essere di ausilio nella diagnosi differenziale con altre sindromi?
La RM evidenzia quindi una atrofia corticale fronto-insulare e parietale, coerente con i deficit esecutivi e l'aprassia costruttiva della paziente, su un fondo di sofferenza vascolare cronica della sostanza bianca.
L'immagine seguente riassume gli esami di neuroimaging funzionale utili nella diagnosi differenziale delle sindromi extrapiramidali (DAT-scan, PET cerebrale, scintigrafia miocardica con MIBG) e il loro contributo nel distinguere DLB, malattia di Alzheimer e malattia di Parkinson.
La paziente, dopo la valutazione neuropsicologica, fu sottoposta a un DAT-scan che evidenziò una grave riduzione dei terminali presinaptici dopaminergici (vedi i puntini rossi in basso, fuori dal range della normale captazione dopaminergica).
Dalle ipotesi di partenza alle diagnosi possibili: demenza da Parkinson, DLB, parkinsonismi atipici e i sottotipi cognitivi.
La storia clinica della paziente depone per una possibile sindrome extrapiramidale, diagnosticata come malattia di Parkinson circa otto anni prima dell'esordio degli ingravescenti deficit cognitivi che hanno portato a richiedere la valutazione neuropsicologica e gli altri accertamenti descritti.
Il dato certo di una compromissione del sistema dopaminergico presinaptico nigro-striatale, ottenuto con il DAT-scan, conferma da un lato la presenza di una sindrome extrapiramidale e dall'altro porta a escludere una malattia di Alzheimer primitiva.
Question time. Restringendo il ventaglio delle ipotesi diagnostiche a un disturbo neurocognitivo associato a un parkinsonismo degenerativo, quali ipotesi diagnostiche formuleresti?
Sulla base della storia clinica e degli esami della paziente si possono discutere queste possibili diagnosi.
Fenotipo esecutivo e fenotipo posteriore, il continuum delle sinucleinopatie e la diagnosi finale del caso.
Negli ultimi anni sono stati identificati differenti sottotipi di disfunzione cognitiva associati alla malattia di Parkinson e alla Parkinson-demenza. In particolare sono stati identificati due sottotipi.
È il più comune nella malattia di Parkinson. Coinvolge difficoltà nella pianificazione e organizzazione, ridotta flessibilità cognitiva, problemi di attenzione e di working memory. Questo profilo è legato principalmente al coinvolgimento dei circuiti fronto-striatali e può comparire molto presto, anche già nelle fasi iniziali della malattia.
Può emergere in alcuni pazienti e include difficoltà nell'orientamento nello spazio e deficit nelle abilità visuo-costruttive. È più associato a un interessamento delle aree posteriori corticali. In genere è più tardivo e spesso emerge nelle fasi intermedie-avanzate; rispetto al profilo esecutivo, può associarsi a un interessamento motorio minore.
Il coinvolgimento corticale posteriore, a livello neuropatologico, determina un interessamento della corteccia parietale e occipitale, non solo dei circuiti fronto-striatali dopaminergici. Il fenotipo risulta così somigliante a quello della demenza a corpi di Lewy (forme DLB-like) e della malattia di Alzheimer (in particolare le forme posteriori).
Negli ultimi dieci anni la ricerca ha evidenziato che esiste una continuità clinico-patologica tra Parkinson e DLB, forme che si allineano lungo un continuum di sinucleinopatie. DLB e Parkinson con demenza condividono la stessa base patologica (α-sinucleina), differendo per distribuzione e timing della patologia corticale.
Lungo questo continuum il fenotipo può cambiare a seconda delle strutture interessate:
La letteratura converge su quattro punti.
Sulla base delle considerazioni precedenti è possibile ipotizzare che la paziente avesse una forma di deterioramento cognitivo inizialmente visuo-percettivo-spaziale (fenotipo posteriore) esitata poi in un deterioramento cognitivo più diffuso. Una possibile conferma può essere rintracciata nella storia clinica e nella valutazione neuropsicologica, indicativa di una maggiore gravità del deficit visuospaziale rispetto agli altri domini.
Tale fenotipo può associarsi a una malattia di Parkinson con minori sintomi motori rispetto al fenotipo puro o al fenotipo esecutivo, ed è allo stesso tempo il fenotipo che maggiormente tende a complicarsi con una demenza (DLB-like). Nella paziente la RM evidenzia un'atrofia fronto-insulare parietale (con corrispondenti deficit esecutivi e aprassia costruttiva), indicativa di un coinvolgimento corticale di tipo alzheimeriano aggiuntivo alla compromissione nigro-striatale dopaminergica.
Esistono numerosi articoli sul continuum tra PD-PDD-DLB e sui sottotipi motori e cognitivi della malattia di Parkinson. Di seguito gli abstract di due articoli recenti, scaricabili gratuitamente da PubMed.
