Un caso clinico di degenerazione temporale anteriore bilaterale: dalla valutazione neuropsicologica e dal neuroimaging alla diagnosi differenziale tra bvFTD, svPPA e sbvFTD.
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Finalità didattiche e storia clinica di un uomo di 55 anni con disturbi emotivo-comportamentali e del linguaggio da circa quattro anni.
Negli ultimi vent'anni, accanto alle forme classiche di demenza di tipo Alzheimer e frontotemporale, sono state identificate nuove varianti con caratteristiche in parte sovrapponibili e in parte diverse, sia per il profilo neuropsicologico, sia per la localizzazione anatomica, sia per la definizione tramite biomarcatori.
Scopo di questo caso clinico è illustrare il percorso diagnostico di un paziente con una storia complessa di disturbo neurocognitivo maggiore, in cui la valutazione neuropsicologica, integrata con esami di neuroimaging, è stata fondamentale per la formulazione delle ipotesi diagnostiche.
Il quadro ricorda il grave disturbo del paziente nel denominare e riconoscere volti famosi.
Il paziente è un uomo di 55 anni, destrimane, con 12 anni di scolarità, lavora come amministrativo. Da circa quattro anni la moglie riferisce un cambiamento della personalità e del comportamento del marito, caratterizzato da disturbi emotivo-comportamentali (maggiore irritabilità e aggressività) a cui si associano disturbi del linguaggio (anomie, difficoltà di scrittura e a comprendere il significato delle parole). Nessun precedente psichiatrico. È riferita una completa autonomia nella cura della propria persona e nella gestione delle attività strumentali quotidiane (ADL 6/6; IADL 8/8).
Esame comportamentale, profilo psicometrico, descrizione qualitativa, referto e il modello del lessico applicato al paziente.
Il paziente si mostra motivato e collaborante, ma prevalentemente anosognosico dei suoi disturbi, che minimizza o giustifica. Dal colloquio clinico emerge un atteggiamento fatuo: di fronte alle difficoltà tende a ignorarle e a rimanere indifferente, senza assumere decisioni. Dalla somministrazione di una scala per i disturbi emotivo-comportamentali (FBI di Kertesz) emergono apatia, indifferenza emotiva, comportamenti compulsivi (soprattutto con le pulizie e l'ordine), impulsività, iperattività e tendenza all'accumulo (FBI 40).
La valutazione comprende uno screening del deterioramento cognitivo globale e una batteria neuropsicologica mirata, con i punteggi corretti e i relativi livelli di abilità.
Question time. Dopo aver letto i punteggi dell'esame neuropsicologico, prova a dare significato a questi risultati descrivendo i diversi domini cognitivi del paziente valutati attraverso i test. Confronta poi la tua descrizione con quella riportata di seguito.
Nelle prove di screening per il deterioramento cognitivo il paziente ottiene una prestazione con punteggi deficitari, mostrando maggiori difficoltà nelle prove di linguaggio. Buono l'orientamento spazio-temporale.
La memoria a breve termine e la memoria di lavoro sono state valutate con il digit span, cioè la più lunga serie di numeri che una persona può ripetere subito dopo la presentazione nel corretto ordine (memoria a breve termine) e poi nell'ordine inverso (memoria di lavoro). Il paziente esegue correttamente tali prove.
In una prova di apprendimento di materiale verbale non strutturato (RAVLT) si osservano deficit di codifica delle informazioni. Nel trial di riconoscimento di parole target fra distrattori, il paziente commette numerosi falsi riconoscimenti, indipendentemente dalla lista di interferenza B. La prestazione è nei limiti della norma quando viene utilizzato materiale non verbale.
L'eloquio spontaneo è fluente ma caratterizzato da pause anomiche. Il paziente commette numerose anomie (ma anche alcune parafasie fonologiche) in una prova di denominazione su stimoli visivi e non sembra beneficiare dei cue fonologici. Quando gli viene richiesto di fornire definizioni su alcune parole date, non è in grado di accedere ad alcuna informazione semantica (es.: cos'è un'amaca? Non so cosa sia… forse serve per tappare qualcosa; cos'è il pellicano? È un animale ma non so di che tipo… credo sia piccolo… forse ha una specie di guscio e si ritira dentro; cos'è la piramide? Non lo so…).
Tuttavia, quando viene presentata la figura-stimolo che non denomina, il paziente riesce a riconoscerla tra altri distrattori (es. qual è la mela?) e fornisce alcune definizioni semantiche adeguate (es. è un frutto, cresce sugli alberi…). Questa dissociazione si evidenzia nel test Piramidi e Palme: presentato in modalità visiva risulta nella norma, mentre nella modalità verbale è deficitario.
In una prova di decisione lessicale verbale e visiva la prestazione è deficitaria. In una prova di associazione su caratteristiche semantiche il paziente non commette errori nella modalità visiva, mentre la prestazione risulta deficitaria nella modalità verbale. Al test di riconoscimento dei volti famosi la prestazione è gravemente deficitaria: su modalità visiva è in grado di accedere ad alcune informazioni semantiche, mentre su modalità verbale (denominazione del nome del personaggio famoso) nella maggior parte dei casi non fornisce alcuna informazione, pur mantenendo un giudizio di familiarità. Ad esempio, alla domanda chi è Charlie Chaplin? non sa rispondere, ma di fronte alla figura dell'attore la riconosce tra altri distrattori e accede ad alcune informazioni semantiche. Lettura e scrittura sono possibili, anche se vengono commesse paragrafie e sostituzioni di parole.
Le funzioni gnosiche, visuo-spaziali e costruttive risultano nella norma. Il paziente esegue correttamente il test dell'orologio. Non sono presenti deficit di esplorazione spaziale.
In un test che valuta le abilità logico-deduttive su dati non verbali la prestazione è nella norma. In una prova di ragionamento astratto e di flessibilità cognitiva al mutare delle circostanze (WCST) la prestazione è nella norma. In una prova che valuta il ragionamento basato su strategie di ricerca e comparazione critica delle conoscenze acquisite (Cognitive Estimation Task — CET) il paziente ottiene una prestazione deficitaria (es.: quanto pesa una camicia di cotone da uomo? 30 grammi; qual è la lunghezza media della colonna vertebrale di un uomo? 2,20 metri; quanto pesa un cavallo? 600 kg). Tale prestazione, tuttavia, non sembra indicare un'incapacità di compiere inferenze di plausibilità, quanto piuttosto riflettere le difficoltà di accesso alle informazioni semantiche su modalità verbale.
Question time. Dopo l'osservazione psicometrica e la descrizione dello stato cognitivo del paziente, prova a scrivere il tuo referto, delineando il profilo neuropsicologico e le ipotesi diagnostiche compatibili. Confrontalo poi con quello riportato di seguito.
La valutazione neuropsicologica ha messo in evidenza disturbi del linguaggio caratterizzati da:
Su modalità visiva (es. quando osserva una mela) il paziente, pur non riuscendo a denominare l'oggetto, riesce a fornire definizioni sia pure parziali delle figure osservate, indicative di una relativa conservazione del magazzino strutturale-semantico (come anche evidenziato dal test Piramidi e Palme in modalità visiva). Sono invece presenti errori semantici, prevalentemente nei compiti di comprensione ma anche, in numero minore, nei compiti di produzione scritta, indicativi di un deficit di accesso o di degrado a livello del magazzino fonologico e ortografico di entrata e di accesso alle informazioni semantiche.
Si associano, su modalità verbale, deficit semantici con difficoltà nel riconoscimento dei volti/nomi famosi e deficit anomici su modalità visiva, con parziale riconoscimento in questa modalità delle informazioni semantiche.
Sono emersi deficit di memoria episodica per materiale verbale, con un profilo compatibile con un'amnesia di tipo mesio-temporale. È tuttavia plausibile che il disturbo del linguaggio abbia influito negativamente sia sull'apprendimento sia sulla rievocazione della lista di 15 parole della RAVLT. Questa ipotesi sembra trovare riscontro nei risultati della prova di memoria non verbale a lungo termine (Figura Complessa di Rey), in cui il paziente ha ottenuto punteggi entro i limiti di norma. La RMN mostra però un'atrofia ippocampale sinistra importante e maggiore rispetto alla destra, per cui il profilo amnesico appare congruo con il dato anatomico.
Sono presenti disordini emotivo-comportamentali caratterizzati da disturbi dello spettro ossessivo-compulsivo-impulsivo, associati a disturbi empatici, anosognosia, irritabilità e tendenza all'aggressività. Il profilo neuropsicologico appare congruente con un interessamento dei circuiti fronto-temporo-mesiali e ventrali, e temporo-laterali bilaterali (sinistra > destra).
Question time. Osserva il modello del lessico, con la suddivisione tra lessici d'entrata, di uscita e magazzino strutturale-semantico. Dopo aver letto il referto, individua quali sistemi o vie di accesso risultano danneggiati e immagina di barrarli con una croce. Confronta poi la tua risposta con quella riportata di seguito.
Nel modello alterato sono barrate le vie e i magazzini compromessi: il deficit interessa i lessici fonologici e ortografici di entrata e di uscita e l'accesso al magazzino semantico, mentre il magazzino strutturale-semantico risulta relativamente conservato (soprattutto sulla via visiva).
Le immagini di RM cerebrale e il referto: atrofia temporale anteriore bilaterale a prevalenza sinistra e atrofia ippocampale.
Lo studio di risonanza magnetica encefalica completa il quadro clinico e neuropsicologico, documentando la sede e l'entità dell'atrofia.
Question time. Osserva le immagini della RM cerebrale e prova a indicare la localizzazione del danno cerebrale. Confronta poi la tua risposta con quella riportata di seguito.
La RMN encefalo mostra un ampliamento del corno temporale del ventricolo laterale sinistro e atrofia del polo temporale sinistro. Si osserva un'atrofia di minore entità anche a livello del polo temporale destro. Atrofia bilaterale ippocampale (sinistra > destra).
Le ipotesi diagnostiche tra bvFTD, svPPA e sbvFTD e i profili sintomatologici tratti da Younes et al. (Brain 2022).
Question time. Alla luce dei dati anamnestici, neuropsicologici e di neuroimaging, quali ipotesi diagnostiche formuleresti? Confronta poi la tua risposta con quella riportata di seguito.
I risultati della valutazione neuropsicologica, insieme al reperto di neuroimaging, condividono alcuni elementi propri di tre forme di disturbo neurocognitivo maggiore:
In particolare, il disturbo ossessivo-compulsivo-impulsivo, insieme alla perdita di empatia e al deficit di riconoscimento di volti/nomi noti, rimanda alla sbvFTD. I disturbi del linguaggio rimandano alla svPPA, pur con una relativa conservazione del magazzino semantico; i disturbi del comportamento con irritabilità e aggressività rimandano alla bvFTD, caratterizzata però da degenerazione frontale anteriore, assente nella RM del nostro paziente. Si aggiunge inoltre il riscontro di un'atrofia ippocampale bilaterale (sinistra > destra), con un profilo di amnesia verbale di tipo mesio-temporale compatibile.
Il dosaggio dei biomarcatori nel liquor non è stato risolutivo: ha evidenziato una modesta riduzione della proteina amiloide, ma livelli normali di proteina tau.
La valutazione neuropsicologica avanzata (III livello) rimane fondamentale per l'identificazione del corretto profilo neuropsicologico del paziente e per la diagnosi differenziale.
Le figure seguenti sono tratte dall'articolo di Younes et al., Right temporal degeneration and socioemotional semantics: semantic behavioural variant frontotemporal dementia (Brain 2022; 145: 4080-4096). Evidenziano l'overlapping tra le forme di bvFTD, svPPA e sbvFTD e il diverso sviluppo cronologico dei sintomi in ciascuna forma.
