Un caso di neuropsicologia forense: dalla sindrome frontale post-traumatica alla valutazione dell'imputabilità, della capacità processuale e della pericolosità sociale.
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Finalità del caso e differenze tra il contesto clinico e quello peritale della valutazione neuropsicologica.
La neuropsicologia applicata in ambito forense fa riferimento ai principi e ai metodi della neuropsicologia clinica per rispondere a problemi e domande che abbiano una qualche rilevanza giuridica. Oltre alla valutazione clinica, l'esame neuropsicologico permette di documentare con maggiore attendibilità la sintomatologia psichica e cognitiva, nonché le funzioni residue del soggetto.
Tuttavia il set del contesto clinico della neuropsicologia non forense è diverso da quello del contesto peritale.
| Contesto clinico | Contesto peritale |
|---|---|
| Il committente è il paziente, che si presenta spontaneamente. | Il perito ha come committente un cliente che è il Giudice, il PM o una delle parti. Il soggetto da valutare non si presenta volontariamente. |
| Il paziente espone in prima persona una sintomatologia chiedendo di essere curato. | La persona sottoposta a perizia può essere anosognosica oppure simulare sulla base di un interesse processuale; è importante raccogliere informazioni anche da terze persone. |
| La presa in carico implica un'alleanza diagnostica e terapeutica. | Non è necessaria un'alleanza: il neuropsicologo deve anzi mantenere un atteggiamento neutro, privo di finalità terapeutico-riabilitative. |
| La gestione del paziente non ha una durata predeterminata. | Il perito deve esprimere le proprie conclusioni nei termini stabiliti al momento del conferimento dell'incarico. |
| Il rapporto con il paziente è uno a uno. | Accanto al perito possono esserci altri colleghi, avvocati, guardie penitenziarie ecc. |
Il quesito del Giudice, l'iter operativo della perizia, la lettura degli atti e la metodologia adottata.
L'oggetto della consulenza tecnica, e dunque il suo prodotto principale, la relazione, viene predeterminato dal Giudice con la formulazione dei quesiti. In questo caso il Giudice chiede al consulente:
Accerti il consulente – previa analisi della documentazione sanitaria in atti relativa alla persona sottoposta ad indagini, previa lettura delle sommarie informazioni rese da persone informate sui fatti, nonché visita dell'indagato – la eventuale patologia da cui risulta affetto nonché le sue attuali condizioni di salute sotto il profilo delle capacità intellettive, di intendere e volere. Valuti altresì se lo stesso fosse o meno in possesso delle piene facoltà mentali anche negli anni precedenti a quello in corso. In ipotesi le sue condizioni di salute sotto il profilo intellettivo fossero compromesse totalmente o parzialmente, accerti se trattasi di soggetto socialmente pericoloso. Riferisca quanto altro utile a fini di giustizia.
Question time. Dopo il conferimento dell'incarico, quali sono gli step successivi dell'indagine peritale?
Lo svolgimento delle operazioni peritali e la redazione della consulenza tecnica in risposta al quesito seguono questo iter operativo.
Si tratta di un soggetto accusato di furto e di comportamenti violenti con i propri familiari, già conosciuto alle Forze dell'Ordine. Spesso compie piccoli furti, soprattutto quando nota oggetti incustoditi. In più occasioni i familiari si sono recati presso la Caserma dei Carabinieri per consegnare oggetti rinvenuti indosso al proprio congiunto che non gli appartenevano.
Il motivo della richiesta di una consulenza peritale è collegato a un recente furto di portafoglio che il periziando avrebbe sottratto a una persona, che poi lo ha denunciato.
L'analisi del caso è stata condotta attraverso lo studio degli atti inerenti il procedimento d'interesse, l'analisi della documentazione sanitaria acquisita, l'approfondimento dei colloqui clinici e quanto emerso dall'indagine psicodiagnostica, effettuata con l'ausilio di strumenti neuropsicologici e test di personalità.
Si è proceduto, pertanto, alla costruzione di un quadro che permettesse un'integrazione a diversi livelli: i deficit cognitivi e meta-cognitivi; la valutazione della personalità ed eventuali disturbi comportamentali; le manifestazioni individuali e sociali reattive alla disabilità obiettivata; l'interazione del periziando con il contesto familiare e sociale di appartenenza.
Documentazione clinica, colloquio semistrutturato, valutazione neuropsicologica quantitativa e qualitativa, Rorschach e intervista ai familiari.
Costituisce il punto di partenza della consulenza tecnica neuropsicologica. È importante ordinare cronologicamente tutta la documentazione sanitaria (cartelle cliniche, esami, visite mediche ecc.) per stabilire possibili correlazioni tra il momento di insorgenza di eventi patologici e la comparsa di disturbi cognitivo-comportamentali.
Ultimogenito di tre figli, ha frequentato la scuola fino alla V elementare con scarso rendimento e interesse. A 44 anni, in seguito a un incidente sul lavoro, subisce un trauma cranico con voluminosa raccolta lacero-contusiva frontale sinistra ed ematoma sotto-durale acuto fronto-temporale sinistro, svuotati chirurgicamente. Dopo l'intervento i familiari notano un cambiamento nel comportamento e nelle attività di vita quotidiana del paziente. Il rapporto con la moglie diventa conflittuale, tanto che si separano e lui va a vivere con i genitori, creando però problemi nella gestione familiare. Oltre agli esiti comportamentali residua un'epilessia, con EEG indicativo di anomalie lente a sede frontale sinistra. In seguito all'incidente il paziente inizia ad abusare di bevande alcoliche e aumentano i comportamenti problematici (impulsività, irascibilità, aggressività fisica e verbale). Per questi comportamenti viene ricoverato in due occasioni in un reparto psichiatrico.
Il colloquio semistrutturato rappresenta il primo e indispensabile strumento di acquisizione dei dati relativi alla persona, anche nel contesto peritale. Il periziando deve essere sempre messo al corrente della motivazione e delle finalità delle indagini. È finalizzato a indagare il quadro di personalità del periziando, le sue condizioni di vita attuali e pregresse, nonché gli aspetti psicopatologici. Spesso è necessario effettuare più di un colloquio preliminare alla valutazione neuropsicologica.
Periziando sufficientemente collaborante, seppur passivo, poco curato nell'aspetto e nell'abbigliamento, orientato nei parametri spaziali ma non in quelli temporali, per i quali ha mostrato difficoltà e necessità di aiuti esterni. Congrua l'espressione emozionale rispetto ai contenuti esposti, atteggiamento tendenzialmente apatico. L'eloquio, sufficientemente fluido e a tratti dialettale, appare caratterizzato da sfumata tangenzialità e contenuti di tipo persecutorio, con assenza di allucinazioni. Il periziando ha riferito le proprie informazioni anamnestiche ricostruendo alcune parti con confusività tra elementi passati e attuali.
Rispetto a quanto riferito dalla propria famiglia, riporta circostanze temporali non corrette ed esprime verso i congiunti contenuti persecutori. Gli spostamenti quotidiani non sono pianificati, senza una meta o uno scopo preciso, con incontri casuali e non programmati. Il consumo di alcolici viene riferito come saltuario, maggiore quello di sigarette. Riferisce di curare la propria igiene e quella della casa, in contrasto con le affermazioni della sorella, che riporta una mancata assunzione di responsabilità e una scarsa igiene personale e dell'abitazione.
In riferimento al capo d'accusa, il furto di portafogli, si dichiara totalmente estraneo. Aggiunge inoltre di non aver mai commesso furti, anche quando gli viene ricordato che nelle sue tasche più volte erano stati trovati oggetti altrui.
Il paziente è stato sottoposto a una valutazione neuropsicologica. È apparso vigile e collaborante, ma la prestazione è stata contraddistinta da un atteggiamento impulsivo, perdita della concentrazione e mancanza di flessibilità cognitiva.
| Test | Punteggio grezzo | Punteggio equivalente |
|---|---|---|
| Orientamento temporale | − | − |
| Orientamento spaziale | + | + |
| Raven PM38 (10') | 20 | 2 (sufficiente) |
| Trail Making A | 102'' | 1 (ai limiti inferiori della norma) |
| Trail Making B | 472'' | 0 (patologico) |
| Trail Making B−A | 370'' | 0 (patologico) |
| Visual Search | 33/60 | 1 (ai limiti inferiori della norma) |
| Fluenza per lettera | 2 | 0 (patologico) |
| Fluenza per categoria | 4 | 0 (patologico) |
| Stroop Test — errori parte 3 | 5 | 0 (patologico) |
| Stroop Test — tempo parte 3 | 171'' | 0 (patologico) |
| Test delle Stime Cognitive — errori assoluti | 25/42 | Punteggio patologico |
| Test delle Stime Cognitive — risposte bizzarre | 8/21 | Punteggio patologico |
| WCST | Prova interrotta | — |
| Memoria di prosa — immediata | 1/8 | 1 (patologico) |
| Memoria di prosa — differita | 0/8 | — |
| Torre di Londra | 20/36 | Punteggio patologico |
Question time. Sulla base della descrizione quantitativa dei test somministrati, prova a scrivere una valutazione qualitativa delle prestazioni.
L'esame neuropsicologico eseguito sul periziando permette di rilevare quanto segue.
Question time. Sulla base della valutazione neuropsicologica, prova a formulare le conclusioni diagnostiche.
L'analisi quantitativa e qualitativa permette di concludere che nel soggetto sono presenti:
Nel corso dell'indagine peritale, oltre ai test neuropsicologici, vanno aggiunti test psicologici di personalità. Le scale di autovalutazione di stati psicopatologici (self-report) non sono consigliabili per le loro caratteristiche di soggettività. Altri test, invece, possono svelare dimensioni psichiche nascoste, data la resistenza della persona durante l'indagine peritale a esternalizzarle. Tra questi, il Test di Rorschach è uno strumento per la valutazione della personalità che poggia su solide basi scientifiche, idoneo a costruire un quadro psicopatologico olistico dell'esaminando. Nella prova viene richiesto di dare un'interpretazione a dieci macchie d'inchiostro, che hanno la funzione di slatentizzare angosce contro cui la persona tenta inconsciamente di difendersi. Il soggetto è libero di esprimere il proprio mondo interiore; le tavole, almeno in apparenza, non suggeriscono nulla, e l'assoluta mancanza di suggestività è certamente desiderabile in ambito forense.
Il periziando si pone di fronte al test in una posizione di continuo dubbio, in cui le immagini vengono identificate per poi essere subito sostituite da altri percetti, quasi a sottolineare un'incapacità di organizzazione del materiale, una caoticità che non riesce a strutturarsi in una visione olistica. Il test rivela i seguenti aspetti psicopatologici:
In sintesi, i risultati evidenziano un profilo psicopatologico che si inquadra negli eterogenei disturbi della "personalità frontale" e che pertanto converge sulla diagnosi neuropsicologica di "sindrome frontale".
Riferimento bibliografico: Caporale R., Roberti R., Il test di Rorschach in ambito clinico e giuridico-peritale. Guida pratica all'interpretazione e nuove prospettive di ricerca, Franco Angeli, 2014.
Data l'insorgenza della sintomatologia dopo il trauma cranico, l'intervista ai familiari è utile per confrontare la condizione attuale con lo stato premorboso.
I familiari riferiscono un cambiamento nella personalità del fratello che, da tranquillo, allegro e gioviale, è divenuto malinconico, nervoso, introverso e labile emotivamente. L'attuale tendenza a un comportamento impulsivo, aggressivo e discontrollato non veniva riferita in passato. Riferiscono una mancanza di fissazione e ritenzione di nuovi ricordi, nonché di rievocazione di informazioni recenti, anche in senso cronologico, che lo conducono a vivere la giornata senza nessi associativi e senza un'organizzazione temporale tra le attività quotidiane. Sono presenti confabulazioni, per cui ricostruisce la giornata con eventi mai accaduti. Vengono inoltre riferite apatia, incapacità a programmare attività anche semplici e mancanza di progettualità. Con i familiari mantiene un atteggiamento disaffettivo e ipoemozionale che lo conduce a evitare i contatti interpersonali. Riportano infine scarsa igiene personale, comportamenti alimentari irregolari e allontanamenti immotivati da casa con vagabondaggio.
Funzioni esecutive frontali, premeditazione e capacità di agire, capacità di intendere e di volere nei soggetti frontali.
La ricerca neuropsicologica, insieme agli studi di neuroimaging, ha evidenziato un ruolo significativo delle funzioni esecutive frontali (sia del sistema cognitivo/metacognitivo sia di quello socio-emozionale-motivazionale) sulle capacità di intendere e di volere e su altre competenze comunemente indagate nel contesto forense. Un deficit di queste funzioni è alla base di condotte impulsive, antisociali o anche aggressive.
Riferimenti bibliografici: Meijers J. et al., Differences in executive functioning between violent and non-violent offenders, Psychol Med 2017 Jul; 47(10): 1784-1793; Dolan M., The neuropsychology of prefrontal function in antisocial personality disordered offenders with varying degrees of psychopathy, Psychol Med 2012 Aug; 42(8): 1715-25.
Question time. Nei soggetti frontali con disturbi delle funzioni esecutive: (1) com'è la capacità di premeditazione? (2) com'è la capacità di agire?
Si deve sottolineare come i contenuti dei vari disturbi delle funzioni esecutive non siano sempre e direttamente trasferibili nei costrutti relativi alle diverse "capacità" di un individuo, data la natura pluridimensionale di questi concetti e la loro formulazione in contesti giuridici e non strettamente neuropsicologici. Le diverse competenze nei pazienti frontali devono quindi essere valutate attentamente dal neuropsicologo, essendo variabili per natura (cognitiva, emozionale, sociale, funzionale) e livello di disfunzionalità, spesso in rapporto alla diversa localizzazione che un danno frontale può avere.
Question time. Com'è la capacità di intendere e di volere nei soggetti frontali con: (1) decision making alterato? (2) disturbi della cognizione sociale? (3) disturbo del controllo degli impulsi?
Diagnosi clinica, reato e disturbi comportamentali, capacità di intendere e di volere, imputabilità, capacità processuale e pericolosità sociale.
Al termine della valutazione peritale, il consulente stende una relazione in cui deve descrivere non solo l'eventuale disfunzione accertata nel periziato, ma anche stabilire se tale disfunzione sia in qualche modo collegabile all'evento oggetto del quesito giuridico. Comunemente nella stesura della relazione si deve rispondere a questi principali quesiti:
È possibile inquadrare il funzionamento del periziando all'interno di un "disturbo mentale dovuto a condizione medica generale", caratterizzato da un'alterazione della personalità di tipo frontale. Tale disturbo si configura come una modificazione della personalità precedente, verificatasi in conseguenza della voluminosa lacero-contusione frontale sinistra e dell'ematoma sotto-durale fronto-temporale sinistro, legati a un trauma cranico da incidente sul lavoro. È inoltre presente una tendenza a rubare compulsivamente e senza apparente consapevolezza, inquadrabile in una cleptomania ricollegabile ai disturbi del controllo degli impulsi e della condotta associati al danno frontale.
Riferimento bibliografico: Klozian R., Kleptomania in frontal lobe lesion, Psychiatr Prax 2001 Mar; 28(2): 98-9.
Question time. Al momento del fatto-reato era presente un quadro con sufficienti caratteristiche psicopatologiche da poter essere considerato "infermità"?
I comportamenti messi in atto dal periziato, oggetto delle denunce nei suoi confronti, vengono da lui negati e, sebbene "in teoria" ne riconosca il disvalore, "nella pratica" non riesce a tenere a freno la condotta disfunzionale. La modalità di conduzione dell'atto, che si integra in un quadro di compromissione frontale, evidenzia la mancanza di un piano preordinato, configurandosi piuttosto come un impulso irrefrenabile privo di mediazione cognitiva. Le aree fronto-temporali danneggiate avrebbero compromesso la funzione di controllo delle capacità previsionali e delle scelte etiche. Nella relazione diretta e concreta con l'ambiente, il paziente è incapace di anticipare (sentire), per una disfunzione del suo sistema di decision making emotivo, le conseguenze negative dei suoi comportamenti, pur conservando (sapere) la conoscenza astratta delle regole sociali. Questa dissociazione tra "sentire" e "sapere" (messa in evidenza da Damasio) traspare chiaramente dal resoconto del periziato:
No, no […] vi dico la verità […]. Io quello che ho è tutto mio […]. Si sono sbagliati veramente […], no no (non la farei mai). […] Io non c'entro niente con questi portafogli […] si sarà confuso anche quello che l'ha detto […]. Me l'ha detto uno ieri sera, uno che lo conosco benissimo, mi ha detto: tu eri qua l'altro giorno, così così… quando gli ho detto, io non c'ero. […] Io non ero là […]. Lui mi ha spiegato… sai, è mancato il portafoglio a una e ha detto che eri tu; se io non c'ero, come l'ho preso il portafoglio? […]. No, per me non è vero […]. Per me, io non sono stato di sicuro.
Riferimenti bibliografici: Damasio A.R. (1994), Descartes' error: emotion, reason, and the human brain, New York, Grosset/Putnam (trad. it. L'errore di Cartesio: emozione, ragione e cervello umano, Milano, Adelphi, 2003); Zettin M., Rago R. (a cura di) (2001), Trauma cranico. Conseguenze neuropsicologiche e comportamentali, Bollati Boringhieri.
Question time. Il quadro psicopatologico incide, e in che misura, sulle capacità di intendere e di volere?
Tenendo presente la definizione della capacità di intendere e di volere, è possibile affermare che, relativamente al caso in esame, al momento del reato la capacità di intendere sarebbe stata ridotta in maniera sostanziale, mentre sarebbe mancata la capacità di autodeterminazione, ovvero la capacità di volere, in quanto manchevole delle risorse cognitive adeguate (abilità di memoria, pianificazione di una strategia, ragionamento e capacità previsionali future, raggiungimento di un livello logico-astrattivo) e del ricordo stesso dell'evento, negato nella sua esistenza per un possibile mancato annidamento del ricordo.
Viene esclusa una strumentalizzazione dei quadri deficitari da parte del paziente, non essendovi una ricerca di benefici di qualsivoglia natura, né trovando conferma tali ipotesi nei dati raccolti.
Question time. Il periziato è imputabile?
Il codice penale stabilisce che un soggetto è imputabile se ha agito con coscienza e volontà: è imputabile, quindi, solo chi ha la capacità di intendere e di volere (art. 85 c.p.). Sulla base della ridotta capacità di intendere e della mancanza della capacità di volere, il periziando appare quindi non imputabile. L'art. 88 c.p. specifica che è sufficiente che una delle due capacità sia esclusa perché il soggetto rientri in quella disposizione.
Art. 88 c.p. — Non è imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità, in tale stato di mente da escludere la capacità di intendere o di volere.
La seguente tabella riporta le diverse condizioni in cui un soggetto accusato di un reato può giuridicamente rientrare.
Sulla base dei dati anamnestici e neuropsicodiagnostici, il paziente non è processabile, poiché è esclusa la capacità di stare al processo.
La capacità di stare in giudizio è un concetto complesso e multidimensionale, sul quale il neuropsicologo forense può fornire indicazioni importanti al giudice e all'avvocato. Prevede la capacità dell'imputato di comprendere i procedimenti legali a suo carico e di essere in grado di assistere alla propria difesa.
Perché tale capacità sia mantenuta, alcuni criteri devono essere soddisfatti, secondo autorevole dottrina (Fornari). La tabella elenca alcuni dei criteri valutati nel periziando. Il soggetto non risulta in possesso delle capacità psichiche necessarie per comprendere ciò che accade e per discolparsi rispetto ai capi d'accusa, e non è pertanto in grado di stare al processo.
| Caratteristica necessaria alla partecipazione cosciente al processo | Funzioni cognitive, emotive e comportamentali implicate | Presenza nel caso in esame |
|---|---|---|
| Comprendere le accuse rivolte e recepire significato, contenuti e motivazioni delle indagini | Capacità di comprensione; cognizione sociale | Assente |
| Collaborare con il proprio difensore e pianificare la strategia processuale, enunciando la linea difensiva | Pianificazione; ragionamento e critica; previsione degli esiti delle proprie decisioni | Assente |
| Non fornire prove sfavorevoli | Ragionamento logico; livello intellettivo sufficiente | Presente |
| Fornire dichiarazioni spontanee e pertinenti; presentare istanze, memorie e richieste congrue | Memoria anterograda e retrograda; capacità di critica | Assente |
| Rendersi conto di poter essere sottoposto a una sanzione e comprenderne natura e durata | Comprensione e ragionamento logico | Parzialmente presente |
| Relazionarsi e comportarsi in modo pertinente al contesto | Controllo del comportamento; inibizione delle risposte automatiche; automonitoraggio | Assente |
| Interessarsi all'esito del processo | Consapevolezza | Assente |
Riferimento bibliografico: Fornari U. (2008), Trattato di Psichiatria Forense, 4a ed., UTET.
Il concetto di pericolosità sociale si riferisce alla probabilità di reiterazione di un fatto, previsto dalla legge come reato, che la persona, anche se non imputabile o non punibile, ha commesso in ragione della sua infermità, ovvero dell'esistenza di cause patologiche. Per valutare la probabilità di reiterazione si utilizzano i cosiddetti indicatori esterni e interni (Fornari). Di seguito l'analisi di questi indicatori nel periziando.
| Indicatori interni | Presenti/assenti nel periziando |
|---|---|
| Persistenza di una sintomatologia psicotica florida; comorbidità; doppia diagnosi | Presente |
| Consapevolezza di malattia assente o gravemente compromessa (insight) | Presente la consapevolezza di un cambiamento rispetto allo stato premorboso |
| Rifiuto delle terapie prescritte o risposta insufficiente a quelle praticate | Assente |
| Deterioramento o destrutturazione psicotica della personalità che impedisca un compenso in tempi ragionevoli (disorganizzazione cognitiva, impoverimento ideo-affettivo e psico-motorio) | Presente una disorganizzazione cognitivo-comportamentale |
| Progressione o gravità delle condotte di scompenso e dei disturbi psicopatologici | Presente |
| Indicatori esterni | Presenti/assenti nel periziando |
|---|---|
| Caratteristiche dell'ambiente familiare e sociale di appartenenza | Marginale supporto familiare |
| Esistenza e adeguatezza dei servizi psichiatrici di zona | Presente |
| Possibilità di (re)inserimento lavorativo o soluzioni alternative | Assente |
| Opportunità alternative di sistemazione logistica | Potenzialmente presente |
Sulla base degli accertamenti, facendo riferimento agli indicatori interni ed esterni, è possibile affermare che l'esaminato, in atto, non risulta socialmente pericoloso. Va però tenuto presente che si tratta di un soggetto affetto da patologia organica derivante da trauma cranico, che ha commesso diversi acting-out, non trattato farmacologicamente (se non con terapia anti-epilettica) né in senso riabilitativo: sussiste quindi la possibilità che si ripresentino situazioni in cui l'incapacità di autocontrollo prenda il sopravvento sui processi pulsionali. Ad aggravare il quadro concorre la marginalità sociale in cui si trova, con uno scarso supporto familiare, che risente della sua riluttanza, oltre che incapacità, a coltivare rapporti interpersonali.
Riferimento bibliografico: Fornari U. (2008), Trattato di Psichiatria Forense, 4a ed., UTET.
Le conclusioni finali della perizia, punto per punto, sui quesiti posti dal Giudice.
Lo studio della documentazione sanitaria, la lettura degli atti processuali, l'analisi dei colloqui e della valutazione psicopatologica e neuropsicologica hanno permesso di accertare quanto segue.